Lietuvos anesteziologų - reanimatologų draugija
Vardas, Pavardė
Darbovietė
Specialybė, pareigos
Mokslinis laipsnis (informacija reikalinga ESA asocijuotai narystei)
Gimimo data (informacija reikalinga ESA asocijuotai narystei)
Tikslus gyvenamasis adresas (informacija reikalinga draugijos nuotoliniam balsavimui, balsavimo biuletenių siuntimui)
Miestas
Kontaktinis nr
El. paštas